Infertilità e PMA: la risposta alle domande più frequenti

Scopo di questa intervista è fare chiarezza su alcuni dubbi che potrebbero coinvolgere le coppie alla ricerca di una gravidanza e che potrebbero intraprendere un percorso di fecondazione assistita.

La mia esperienza personale mi ha portato a pensare che a volte ci si rivolga troppo velocemente ai centri di fertilità senza pensare di indagare meglio le cause del mancato concepimento andando a lavorare sulla salute della coppia.

Ho voluto togliermi qualche curiosità chiedendo alla Dott. ssa Valeria Valentino, ginecologa specialista di Procreazione Medicalmente Assistita.

Valeria si sta muovendo molto bene sui social (QUI la trovate su Instagram) per fornire informazioni e supporto a tutte le donne che si approcciano, loro malgrado, al mondo dell’ infertilità di coppia.

Ha un modo di comunicare caratterizzato dalla positività e la semplicità del linguaggio.

Quando le ho chisto questa breve intervista si è dimostrata anche una persona disponibilissima e davvero alla mano e per questo la ringrazio tanto.

Nel mio percorso PMA mi sono “scontrata” con medici poco disponibili al dialogo e alle spiegazioni, aggiungendo  ansia ad una condizione di perenne senso di inadeguatezza e paura del futuro

Sono felice di scoprire che non sono tutti così.

Per una coppia alla ricerca di una gravidanza quanto tempo è necessario far passare prima che si possa sospettare un problema di fertilità?

Solitamente dipende dall’ età della donna e dall’ anamnesi della donna, cioè dalla sua storia clinica pregressa. Mi spiego meglio, se una donna ha subito interventi addominali, che possono andare dall’ appendicectomia all’ asportazione di neoformazioni ovariche o interventi quali miomectomie o resettoscopie, sicuramente a prescindere dalla sua età , non si consiglia un’ attesa superiore a 12 mesi se hai meno di 39 aa, e non superiore ai 6 mesi se hai più di 40 anni. Se invece non hai subito interventi addominali, in buona salute generale e sempre normomestruata, si dividono le donne in fasce d’età, tra i 25-36 aa la media nazionale italiana per concepire è di circa 12-24 mesi; se la donna ha dai 36 ai 40 anni, si consiglia non attendere più di 12-18 mesi; se la donna ha >41 aa si consiglia di attendere massimo 6-12 mesi prima di recarsi ad un centro di PMA. Vi chiederete come mai se aumenta l’età e aumenta la media dei mesi che servono per ottenere un concepimento, allora si consiglia di attendere meno tempo per recarsi in un centro PMA?

Perché l’età passa e questa nella donna è il nemico peggiore per un possibile concepimento

Quali sono i primi accertamenti da fare quando dopo X tempo la coppia non è ancora riuscita ad avere un figlio?

Prima di tutto una valutazione ginecologica con ecografia pelvica transvaginale, preferibilmente con conta dei follicoli antrali.

dosaggi ormonali basali, quali FSH, LH, ESTRADIOLO, PRL TSH E AMH da effettuare il 2-3 gg del ciclo mestruale,

un’ ecografia mammaria bilaterale (è necessario valutarla sempre in donne >30 aa),

uno spermiogramma con test di capacitazione.

Dopo aver valutato questo e l’ anamnesi della donna e del partner, il consiglio è variabile a seconda della coppia che abbiamo di fronte. Di solito bastano questi esami per valutare la causa dell’ infertilità di coppia, naturalmente come ben vedete manca tutta la valutazione tubarica e uterina che va calibrata da caso a caso e in base all’ età della donna e al tempo trascorso dall’ inizio della ricerca della gravidanza.

Da sottolineare la necessità di consigliare alle coppie di avere rapporti regolari almeno 2 volte a settimana, perché a volte anche la distanza per motivi lavorativi può essere una causa di infertilità per l’ irregolarità dei rapporti.

Si consiglia in donne <35 aa che cercano gravidanza per un periodo X inferiore ai 24 mesi una valutazione della pervietà tubarica bilaterale tramite sonoisterosalpingografia;

se la donna ha >36 aa e <39 aa e attende la gravidanza per un periodo X tra i 12 e i 24 mesi si può valutare se questo esame è realmente utile o se è preferibile indirizzarla in un centro PMA,

se la donna ha >40 anni il consiglio è dopo i 6 mesi di ricerca e dopo aver effettuato esami come sopra, indirizzare la donna in un centro PMA se lo desidera, perché il tempo purtroppo è la cosa più rilevante

Dottoressa a suo avviso come mai non vi è universalità nelle proposte diagnostiche tra i vari ginecologi e i vari centri di PMA? Per esempio come mai alcuni professionisti ritengono che l’ isterosalpingografia sia affidabile mentre altri ritengono assolutamente necessario uno studio della cavita’ uterina in isteroscopia?

Ogni centro cerca di offrire quello che ha per trattare al meglio la coppia infertile.

L’ isterosalpingografia ormai è desueta, si preferisce effettuare sonoisterosalpingografia anche con supporto eco3D per meglio valutare cavità uterina oltre che pervietà tubarica, ma dipende se il Centro possiede sonda 3D o operatori in grado di effettuare l’ esame.

La laparoscopia diagnostica è un intervento chirurgico che si deve effettuare solo in caso di reale necessità, ad esempio in donne molto giovani e con infertilita’ davvero inspiegata.

Non condivido personalmente la necessita’ di effettuare tale intervento, per quanto poco invasivo, a tutte le donne infertili, in accordo a indicazioni ESHRE.

L’ isteroscopia, che è un esame invasivo, come i suddetti, ma che si può effettuare in setting ambulatoriale (chirurgico), può darci informazioni sulla cavità uterina e sull’ endometrio, tessuto importante per l’ impianto in caso di tecniche di PMA, ma anche questo esame secondo le ultime linee guida ESHRE non è indispensabile come I step in caso di accesso a tecniche di PMA

Come mai nel percorso diagnostico non si presta molta attenzione alla qualità degli spermatozoi? In vari centri di PMA viene considerato un valore secondario (purchè ci sia una anche se minima produzione) e spesso non si analizzano le cause responsabili delle anomalie degli spermiogrammi

Purtroppo, soprattutto in Italia, le cause di infertilità o ipofertilità maschile sono sempre ancora troppo sottovalutate.

In linea generale è vero ne basta 1 di spermatozoo, come anche 1 di ovocita, ma forse la risposta alla domanda sta nella mancanza di un numero sufficiente di andrologi (notare che l’andrologia è una branca della endocrinologia, spesso gli urologi che si definiscono andrologi, lo sono solo per aver effettuato solo un master in andrologia).

Quindi a parte la polemica, sterile appunto, una buona valutazione andrologica è fondamentale almeno come secondo step in un percorso PMA da causa inspiegata, se non vogliamo essere così critici nei confronti del partner maschile alla prima visita.

Io penso che, come la donna si sottopone a valutazioni ginecologiche, così anche l’uomo DEVE sottoporsi a valutazioni andrologiche e anche perchè no nutrizionali

Lei ritiene che anomalie degli spermatozoi possano essere esito di infezioni (anche in presenza di ricerche batteriche negative) che potrebbero essere presenti conseguentemente anche nella donna ed impedire il concepimento?

L’essere umano ha un proprio microbioma orale, intestinale, vaginale prostatico e endometriale (in realtà ogni organo del nostro corpo ha il suo microbioma), io credo che le anomalie degli spermatozoi sono spesso più frequentemente correlate a non adeguati stili di vita, ad esempio fumo di sigaretta dalla più giovane età o abitudini sedentarie o utilizzo di droghe (purtroppo troppo frequente e sottovalutato).

Inoltre molti uomini sono sedentari, magari per il lavoro svolto o per i numerosi spostamenti che il loro lavoro comporta, e questo agisce sulla salute della loro prostata, così come la salute del loro cavo orale spesso non ritenuta importante.

Altra nota dolente NON C’E’ EDUCAZIONE ALLA SALUTE GENITALE MASCHILE, quindi rapporti promiscui o semplicemente senza protezioni, non valutazione andrologica fin dalla più tenera età , hanno aumentato l’ incidenza del fattore maschile di infertilità che oggi è quasi sovrapponibile al fattore femminile

Un valore molto importante per la donna è la capacità ovocitaria (AMH): in che modo questo valore influisce sulla capacità della donna di rimanere incinta?
Una donna con AMH vicino allo zero può rimanere incinta naturalmente o è destinata alla fecondazione assistita o addirittura all’ovodonazione?

Il valore dell’ AMH o ormone antimulleriano, di relativa recente scoperta, può essere preso come indicatore per decidere QUANTO TEMPO quella donna può ATTENDERE nella ricerca spontanea di una gravidanza prima di recarsi ad un centro PMA, oppure come indicatore, con dosaggio FSH in 2-3 gg del ciclo mestruale e conta dei follicoli antrali, per decidere il dosaggio di gonadotropine da somministrare in caso di tecnica PMA.

Ma l’ AMH da solo non indica capacità riproduttiva di una donna, noi siamo umani non robot e quindi abbiamo tante componenti della nostra umanità e corporeitaà tale per cui bisogna migliorare tutti gli aspetti con un adeguato stile di vita che si può riflettere anche in un miglioramento dei valori di AMH.

Sicuramente se è 0.1 ng/mL non potrà arrivare a 2 ng/mL, ma la qualità ovarica ne potrà risentire positivamente. Solo sui valori di AMH non possiamo basarci per consigliare un’ eterologa alla donna, ma ci può, come detto prima, aiutare a decidere se indirizzarla senza attendere oltre, ad un percorso PMA di II livello

Nel momento in cui una coppia si trova a dover affrontare un percorso di PMA quali sono le possibilità terapeutiche?

Le possibilità terapeutiche si distinguono in tecniche di I e II livello.

Il I livello è la IUI o inseminazione intrauterina che si consigliava fino a poco tempo fa in donne di età < 35 aa, con fattore inspiegato di infertilità, spermiogramma normale (>20 milioni/mL), senza fattore tubarico.

Oggi si consiglia la IUI con le indicazioni precedenti, ma anche se la ricerca della gravidanza non supera i 24 mesi.

Altrimenti l’indicazione da Linee Guida ESHRE è di effettuare un trattamento di II livello quale la FIVET o la ICSI per le percentuali di successo maggiore.

La FIVET o fecondazione in vitro con Embryo transfer si differenzia dalla ICSI (intracitoplasmatic sperm injection) appunto solo nella tecnica laboratoristica di inseminazione degli ovociti.Nella ICSI appunto viene iniettato il singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita.

A suo avviso come mai la tecnica di I livello (IUI) nonostante abbia basse percentuali di successo viene ad oggi ancora proposta?

Io non condivido tale proposta in donne > 35 aa assolutamente, il perché alcuni centri continuino a proporla sarebbe da verificare nella singola Regione del Centro, ad esempio può dipendere da quali siano i trattamenti passati in convenzione e quali no. Poi ci sono spesso delle motivazioni religiose che limitano alcune coppie ad accedere a tecniche di secondo livello. Io rispetto le opinioni di ognuno, basta che la coppia sia informata correttamente e se con la IUI non si può aiutare e la coppia non desidera effettuare la FIVET, allora esiste anche l’ adozione, per diventare genitori.

Dottoressa quali sono i consigli che vuole dedicare alle coppie che cercano un figlio?

Il mio consiglio è di aver uno stile di vita sano, pensate a quale realmente è il vostro stile di vita, dormite in maniera sufficiente, siete sereni nella vostra sessualità e nella vostra quotidianità, cercate uno stile di vita più sano possibile e correggete il tiro dove potete.

Poi se sono passati diversi mesi o anni alla ricerca di una gravidanza, valutate la vostra età, e mi rivolgo a voi Donne.

Lo so una donna è splendida anche a 45 anni, ma geneticamente non siamo programmate per concepire il 1 figlio spontaneamente a tale età, salvo rarissime eccezioni, pertanto affidatevi ad un ginecologo serio che non vi faccia perdere tempo e ascolti le vostre necessità vi rassicuri e vi indirizzi dove è meglio per voi, o che vi rassicuri e vi dica che è normale attendere, perché spesso è proprio così soprattutto nei VERI CASI DI INFERTILITA’ INSPIEGATA.

 

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