Cos’è l’endocardite batterica? Risponde il cardiologo

Sono sempre più frequenti i pazienti che durante le visite cardiologiche di routine mi domandano se, con diagnosi di prolasso della valvola mitrale, devono fare la profilassi antibiotica quando devono sottoporsi a piccoli interventi di chirurgia ambulatoriale, come succede spesso, ad esempio, dal dentista.

Prolasso valvola mitrale e dentista

È una questione che da anni attanaglia le coscienze di medici e odontoiatri: la bilancia rischio – beneficio è a favore di chi? Le società scientifiche Europee (ESC) e Americane (AHA) hanno dato una risposta nel 2017 : le profilassi antibiotiche estese a tutti i pazienti con problemi valvolari favoriscono le resistenze batteriche, in assenza di evidenze a favore di un vero e proprio calo dell’incidenza dell’Endocardite Batterica.

Ma vediamo intanto il profilo di questa patologia e come si sviluppa.

Cos’è l’endocardite batterica?

L’endocardite infettiva è una patologia rara, con un’incidenza di circa 2-10 casi per 100.000 persone per anno…. quindi lo 0,00002 % – 0,0001 % di persone ogni anno sono a rischio di ammalarsi di questa patologia.

Ma chi rischia di sviluppare questa malattia? Dal punto di vista cardiologico, sono considerati maggiormente predisposti ad ammalarsi di endocardite i pazienti che presentano:
• le malattie cardiache congenite (ad es. il difetto del setto inter-ventricolare o la valvola aortica bicuspide);
• le malattia valvolari acquisite (ad es. la degenerazione senile, la stenosi aortica e la cardiopatia reumatica).

Sfortunatamente però non solo i cardiopatici sono a rischio, pertanto allungo la lista dei fattori predisponenti :
• la scarsa igiene orale;
• l’ uso di farmaci / droghe per via endovenosa;
• l’ emodialisi;
• la malattia epatica cronica;
• il diabete;
• l’ immunodepressione;
• le malattie neoplastiche;
• i dispositivi intravascolari permanenti.
• La malattia reumatica (non i reumatismi! attenzione, parliamo di un’infezione streptococcica tipica dell’etá infantile che tra i tanti distretti, può interessare anche le valvole cardiache ) nei paesi in via di sviluppo.

In che modo un paziente cardiopatico sviluppa l’endocardite ?

L’evento che da inizio al processo patologico è una lesione dei tessuti che rivestono le valvole cardiache (endotelio valvolare, per i più preparati in campo medico).

Questa lesione dovuta a motivi molteplici e non prevedibili, espone il collagene sub-endoteliale e altre molecole a cui le piastrine e la fibrina aderiscono e formano una struttura chiamata “vegetazione sterile”. Normalmente il sangue umano è “sterile”, in poche parole il flusso ematico non porta con sé grandi quantitativi di batteri; ma qualcosa cambia durante delle manovre che creano sanguinamento come, ad esempio, l’igiene dentale (anche quella domiciliare, nei pazienti con scarsa igiene orale… Chi non ha mai avuto dei fenomeni di sanguinamento gengivale per i quali il nostro igienista dentale di fiducia ci ha poi dato una sonora tirata di orecchie?): in questo momento si riversano nel circolo ematico un grande quantitativo di batteri.

Questo fenomeno in medicina prende il nome di batteriemia transitoria.

Ma torniamo all’endocardite: in assenza di vegetazione sterile i batteri che circolano liberamente nel flusso sanguigno non hanno possibilità di sopravvivere sulla liscia superficie endoteliale. Quando l’endotelio è danneggiato e si è formata una struttura di supporto stabile, i batteri si associano tra di loro e colonizzano la lesione. Senza una risposta immunitaria efficace, i batteri si replicano sulla vegetazione sterile, stimolando l’ulteriore deposizione di piastrine e fibrina : questa struttura si trasforma quindi in una vegetazione infetta, il segno distintivo dell’endocardite infettiva.

Le vegetazioni sono un microambiente protettivo, scarsamente accessibile ai globuli bianchi (neutrofili) e alle molecole di difesa: dobbiamo pensare a una fortezza dove possono annidarsi e essere protetti molti batteri.

Questo meccanismo si autoalimenta: la vegetazione aumenta la batteriemia e la batteriemia aumenta la vegetazione. Quest’ultima crescendo diventa friabile e si frammenta nel circolo ematico. Le condizioni creatisi (alta densità batterica, vegetazione in crescita, friabilità e frammentazione) guidano la maggior parte delle caratteristiche cliniche dell’endocardite infettiva e delle sue complicanze tra cui:
• la distruzione valvolare;
• l’estensione para-valvolare;
• l’embolizzazione microvascolare e dei grandi vasi,
• l’ infezione metastatica degli organi bersaglio (reni, milza cervello, ossa ecc.).

Ad oggi le società scientifiche cardiologiche di riferimento hanno scelto di destinare la profilassi antibiotica solo ai pazienti con pregressa endocardite, patologie cardiache cianogene e protesi valvolari.

Perché? Non sono stati osservati mediante studi di registro * e di popolazione * delle differenze significative sull’incidenza di comparsa dell’endocardite infettiva non impostando la profilassi antibiotica a chi presentava problemi valvolari della mitralica e della valvola aortica.

Questo studi dimostrano indirettamente che da quando sono cambiate le linee guida, in pratica non c’è stato un significativo aumento del trend di comparsa della patologia.

Da queste conclusioni che hanno un livello di evidenza C (che dal punto di vista scientifico è piuttosto basso) trae beneficio tutta la società: ridurre la destinazione della pratica profilattica antibiotica riduce le resistenze batteriche soprattutto nei pazienti fragili, che sono quelli che più spesso si trovano a dover assumere terapie multifarmaco.

A fronte di questa scelta sensata ma poco supportata scientificamente, i consigli che dó ai miei pazienti che soffrono di problemi valvolari (prolassi e stenosi della valvola mitralica), sono certamente di mantenere un’igiene orale perfetta (lavate bene i denti, passate filo interdentale e scovolino!) e di frequentare con assiduità chi si occupa del mantenimento dello stato di salute orale: lo dice il dentista, lo rimarca l’igienista dentale, oggi lo afferma anche il Cardiologo.

Letture consigliate

Incidence, Microbiology, and Outcomes in Patients Hospitalized With Infective Endocarditi
Anoop et al.

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044913 Circulation. 2020;141:2067–2077

Temporal Trends in Infective Endocarditis in the Context of Prophylaxis Guideline Modifications: Three Successive Population-Based Surveys.
Duval et al.
Journal of the American College of Cardiology
Volume 59, Issue 22, 29 May 2012, Pages 1968-1976 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.02.029

Dott. Andrea Fiorencis

Rodigino, classe 1987. Sono un medico chirurgo, specializzato in Malattie dell’ apparato cardiovascolare a Ferrara nel 2017.

“Cardiologia per Passione” non è solo il mio motto: mi dedico esclusivamente alla libera professione per seguire con attenzione i pazienti in percorsi dedicati alla prevenzione, al controllo dello Stile di Vita, all’ Imaging diagnostico non invasivo. Sono un grande appassionato di cucina e gastronomia e, come tutti i rodigini, sono un tifoso del rugby.  Concordo con Oscar Wilde nel dire che “Il rugby è una buona occasione per tenere lontani trenta energumeni dal centro della citta” e…. a migliorare le performances cardiache!
Durante il mio percorso di specializzazione ho approfondito le tematiche relative alla Risonanza Magnetica Cardiaca e della Ecocardiografia Speckle-Tracking, Ecocardiografia Tridimensionale Trans-Toracica e Trans-Esofagea.

Sono Autore e Co-Autore di Articoli pubblicati su riviste scientifiche indicizzate.

Durante il lockdown, io e mia moglie Elena abbiamo progettato un profilo Instagram e un Blog di divulgazione scientifica orientata ad una comunicazione efficace tra medici e pazienti: è nato così Cardio4Dummies! La nostra mission è spiegare in modo semplice alle persone le cause delle malattie cardiovascolari e come possono impattare nella vita di tutti i giorni.